Риски гормональной терапии псориаза

В терапии псориаза применяют глюкокортикоиды (ГК) уже не первый десяток лет. Их используют в составе мазей, кремов, шампуней и других наружных средств. Это распространенный вид лечения, которое отдельно или в комбинации с другими методами назначают преимущественному числу пациентов. Однако если применять ГК бесконтрольно, последствия могут быть очень неприятны.

Что такое глюкокортикоиды

Глюкокортикоиды относятся к стероидным гормонам коры надпочечников. Организм вырабатывает их самостоятельно, а в терапии воспалительных заболеваний используют стероиды, синтезированные искусственно. Наиболее известный естественный ГК — это кортизол.

Организм человека задействует глюкокортикоидные гормоны в огромном количестве процессов. ГК влияют на метаболизм белков, жиров и углеводов, участвуют в работе сердечно-сосудистой системы, синтезе других гормонов. Они играют одну из ключевых ролей в стрессовых реакциях и адаптации к новым условиям.

Но самое важное свойство ГК, благодаря которому их используют в лечении псориаза, — это подавление иммунных процессов. ГК не только снижают долю провоспалительных иммунных клеток, циркулирующих в крови и тканях, но и стимулируют выработку молекул, уменьшающих воспаление. Кроме того, местные ГК могут снижать скорость деления клеток эпидермиса, а также уменьшать приток крови к участку кожи.

Глюкокортикоиды и псориаз

При наружном лечении псориаза врач может назначить средство с глюкокортикоидом отдельно или в комбинации с другим активным агентом. Этих мер может быть достаточно, чтобы держать под контролем псориаз легкой степени. В иных случаях топическое лечение ГК могут сочетать с фототерапией или системным лечением, в том числе современными биологическими препаратами.

Цель терапии псориаза — уменьшить выраженность болезни до такой степени, чтобы она перестала наносить ущерб качеству жизни пациента. Главный принцип терапии ГК — подобрать препарат и курс так, чтобы максимальный терапевтический эффект достигался минимальными дозами.

Глюкокортикоиды разделяются на несколько классов по силе действия. Согласно Британской классификации, их четыре:

слабые — гидрокортизон 0,1–1%;
средние — алклометазон 0,05%;
сильные — бетаметазона дипропионат 0,05%, бетаметазона валерат 0,1%, мометазона фуроат 0,1%, флутиказона пропионат 0,05%, триамцинолона ацетонид 0,1%, метилпреднизолона ацепонат 0,1%, флуоцинолона ацетонид 0,025%;
очень сильные — клобетазола пропионат 0,05%.

Здесь перечислены ГК для наружного применения, которые упомянуты в клинических рекомендациях по лечению псориаза у взрослых и детей.

Почему нужно быть внимательным, применяя гормональные средства

Псориаз — хроническое заболевание. Оно требует длительного лечения, что затрудняет использование местных ГК из-за риска местных и системных побочных эффектов. По этой причине терапия ГК должна проводиться под врачебным контролем. Самолечение не допускается!

Кроме того, к глюкокортикоидам может выработаться резистентность. Важно четко следовать схеме врача и вовремя отслеживать ее эффективность, чтобы результат лечения оправдывал гормональную нагрузку на организм и риски, которые она несет.

Старайтесь не пропускать приемов и не создавать необходимость увеличивать продолжительность курса. Ведь это может привести к «тренировке» организма, когда он научится почти не реагировать на препарат по назначению. В результате псориаз может стать упорным.

Противопоказания к применению ГК

Системными ГК лечат псориаз только в крайних случаях. Если требуется оказать пациенту неотложную помощь, то противопоказания к их кратковременному применению относительные. Главным образом смотрят на наличие непереносимости системного глюкокортикоида.

К назначению наружных средств с ГК подходят с максимальной внимательностью, особенно если речь идет о длительных курсах, больших

площадях или особых случаях. Недопустимо использовать средства с ГК без четких показаний. Обязателен строгий врачебный контроль.

Противопоказания перечислены в инструкции к применению того или иного гормонального средства. В инструкции указывается возраст, начиная с которого можно пользоваться препаратом. Отмечается, можно ли применять средство во время беременности и лактации. В эти периоды используют ограниченный спектр лекарственных средств, грамотно соизмеряя риски. Обязательна консультация с лечащим врачом в каждом конкретном случае.

Поскольку наружные средства с ГК наносят на кожу, то большинство противопоказаний местного характера:

инфекционные поражения кожи — бактериальные, грибковые и вирусные, включая угри, кожный туберкулез;
открытые раны;
розацеа;
трофические язвы голени;
рак кожи;
слишком большие площади псориатического поражения.

С осторожностью применяют длительные курсы ГК:

при сахарном диабете;
катаракте, глаукоме;
активной форме туберкулеза;
острых болезнях сердца, почек, ЖКТ;
остром остеопорозе.

Поскольку ГК угнетают защитную функцию иммунитета, то инфекционные болезни и послеоперационный период тоже могут стать препятствием к применению средств с ГК.

Местные побочные эффекты от применения глюкокортикоидов

Применение топических средств с ГК может быть чревато побочными эффектами. К местным нежелательным явлениям относят:

локальное раздражение;
истончение кожи, вплоть до атрофии;
стрии (растяжки) красного цвета, нарушение рубцевания;
акне, периоральный дерматит;
гипертрихоз (повышенное оволосение);
сосудистые сеточки и звездочки;
медленное заживление ран.

Реже встречается гиперпигментация.

Кожа под действием гормональных препаратов становится более восприимчивой к кожным инфекциям. Может обостриться хроническая инфекция или появиться новая.

Атрофия кожи считается наиболее тяжелым местным побочным эффектом от длительного использования топических ГК. Она может быть необратимой. Выглядит это так: кожа становится более прозрачной, ломкой, рубцеобразной, приобретает красноватую окраску. Расположенные рядом капилляры подходят ближе к поверхности и становятся более заметными.

Происходит это из-за того, что под действием ГК:

клетки эпидермиса уменьшаются в размерах и медленнее делятся;
замедляется деление клеток дермы, снижается их функциональность;
нарушается синтез коллагена — белка, придающего коже упругость;
уменьшается содержание кожных липидов.

Если действие ГК слишком продолжительное и сильное, то со временем структура кожи становится дефектной. Истончаются слои дермы и эпидермиса, кожа становится менее прочной и упругой. Нарушаются ее барьерные функции, увеличивается проницаемость, быстрее идет потеря влаги.

Системные побочные эффекты от применения глюкокортикоидов

Несмотря на то что при псориазе ГК применяют наружно, в некоторых случаях может наблюдаться их побочное действие не только на кожу, но и на организм целиком. Предрасполагают к этому длительные курсы, высокая активность ГК и большие площади нанесения.

К системным нежелательным явлениям относятся:

синдром Иценко — Кушинга, проявляется отеками, повышением артериального давления и снижением доли калия в клетках;
гипергликемия, которая может дойти и до сахарного диабета;
увеличение риска тромбоза;
язвенные болезни желудочно-кишечного тракта, панкреатит;
катаракта, глаукома;
вымывание кальция из костей, которое может привести к остеопорозу;
повышенная восприимчивость к инфекциям;
увеличение массы тела;
ухудшение регенерации тканей;
угри на коже;
у женщин — нарушение менструального цикла.

Побочные эффекты со стороны нервной системы могут проявиться нарушением сна, повышенным возбуждением. Могут усугубиться сопутствующие психические расстройства, например депрессия.

Кроме того, долгий прием глюкокортикоидных гормонов угнетает функцию надпочечников человека. Таким образом может снизиться синтез собственных гормонов, а также истончиться клеточный слой, отвечающий за их выработку.

Учитывая все это, на длительной терапии ГК важно наблюдать за состоянием здоровья. Требуется проводить офтальмологические осмотры, сдавать кровь и мочу на сахар, проверять функцию ЖКТ и сердца, следить за артериальным давлением и состоянием костей.

Могут измениться показатели крови, например уменьшиться концентрация лейкоцитов, моноцитов, эозинофилов, увеличиться доля нейтрофилов и эритроцитов.

Большая часть системных нежелательных явлений временная, они проходят через некоторое время после завершения курса ГК. Однако катаракта, диабет и угнетение роста у детей относятся к необратимым.

Нежелательные эффекты у детей

Кроме тех реакций, которые были перечислены ранее, у детей возможна необратимая задержка роста и развития. Это главная причина, по которой использование ГК возможно только с определенного возраста. Он зависит от препарата, концентрации действующего вещества и области нанесения.

Перед применением гормонального препарата обязательно ознакомьтесь с приложенной к нему инструкцией. Аккуратно соблюдайте предписание врача. Имейте в виду, что некоторые области тела поглощают большую дозу ГК, чем другие. Младенцам не следует наносить средство с ГК на лицо, шею, область в складках кожи, а также под подгузник.

Детей с псориазом начинают лечить наружными средствами с ГК слабой или средней силы действия. Более мощные препараты назначают очень редко, под строгим врачебным контролем и при крайней необходимости.

В клинических рекомендациях по псориазу обозначен возраст, с которого возможно назначение топических препаратов с ГК:

4 месяца — мази, кремы и эмульсии с метилпреднизолона ацепонатом 0,1%;
6 месяцев — мази и кремы с 0,1% гидрокортизоном; мази с 0,005% флутиказоном; кремы с 0,05% алклометазоном при максимальной продолжительности 2 недели;
1 год — мази и кремы с 0,05% клобетазола пропионатом; кремы с 0,05% флутиказоном; кремы и мази с бетаметазона дипропионатом 0,05%; мази с бетаметазона валератом 0,1%;
2 года — мази и кремы с 0,1% мометазоном; мази с 0,1% триамцинолона ацетонидом; кремы, гели и мази с 0,025% флуоцинолона ацетонидом; мазь с 1% гидрокортизоном; спреи с бетаметазона дипропионатом 0,05%.

Любое лекарственное средство с ГК применяют строго по назначению врача и в соответствии с инструкцией по применению.

Синдром отмены

Лечение гормональными препаратами прекращают плавно. Требуется постепенное снижение дозы, чтобы не возникло синдрома отмены. Под ним подразумевается группа симптомов, возникающих при резком прекращении поступления веществ, к которым организм привык.

Слабая форма синдрома отмены может выражаться недомоганием, повышением температуры тела, болью в мышцах и суставах. При тяжелой может развиться аддисонова болезнь. Она сопровождается слабостью, рвотой, поносом, сосудистым коллапсом, гиперпигментацией некоторых частей тела.

На силу синдрома отмены влияет то, насколько угнетена функция надпочечников. Кроме того, усугубляет эффект стрессовое состояние.

Резкой отменой глюкокортикоидов возможно вызвать внезапное обострение псориаза. Более того, псориаз может проявиться в более агрессивной форме.

По этой причине сходите с курса постепенно, не отменяйте препарат самостоятельно, без консультации с врачом.

Системные гормональные препараты

Глюкокортикоиды в виде таблеток, инъекций и капельниц при лечении псориаза применяют очень редко, только в крайних случаях. Это особо тяжелые формы псориаза: эритродермический или генерализованный пустулезный. Поскольку таким состояниям может сопутствовать угроза жизни, возможные побочные эффекты от системных ГСК относят на задний план. В фокусе — оперативное снятие острого воспаления.

И даже при лечении тяжелых обострений врачи избегают курсового лечения системными гормонами. Оправдано лишь купирование единичными инъекциями или инфузиями. Выбирают стероидные препараты короткого действия, например гидрокортизон. Срок их активности не должен превышать 12 часов.

Эти предосторожности имеют под собой твердое основание. Гормональные препараты системного действия могут вызвать парадоксальный эффект при псориазе. Длительные курсы стероидных лекарств, а также долго действующие ГСК могут спровоцировать еще большее воспаление на коже и привести к тому, что псориаз займет большие площади. Это может вылиться в эритродермию или генерализованный пустулез. Возможен и другой вариант — приобретение псориазом торпидного течения. Это значит, что болезнь будет протекать упорно и плохо реагировать на лечение.