Ретиноиды в лечении псориаза

Синтетические производные витамина A — ретиноиды — уже более 70 лет применяют в терапии кожных болезней. Для лечения псориаза одобрен системный ретиноид ацитретин.

Как работают ретиноиды

Ретиноиды могут уменьшать проявления псориаза следующим образом:

• помогают клеткам кожи кератиноцитам нормально развиваться и замедляют скорость их деления;
• снижают воспаление;
• участвуют в регуляции иммунной системы, не подавляя защитную функцию.

В России для лечения псориаза могут назначить ретиноид ацитретин, принимаемый внутрь. В зарубежной практике также есть опыт терапии местным ретиноидом тазаротен.

Тазаротен применяют отдельно либо в комбинации с местными глюкокортикоидами или фототерапией. Считается, что он может снижать высоту бляшек, но менее эффективен для борьбы с краснотой и отеком, а также может вызывать раздражение.

Кому может быть назначен ацитретин

Терапия системными ретиноидами — это одна из опций лечения псориаза наряду с биологической терапией, другими системными средствами, фототерапией и лечением местными препаратами.

Выбирая данное направление, врач оценивает его плюсы и минусы для пациента. Здесь есть о чем подумать, ведь важно учесть множество факторов. Безопасный прием ретиноидов возможен только под контролем лечащего врача.

Ацитретин может быть показан для лечения умеренных и тяжелых форм псориаза:

• при пустулезной форме — как при ладонно-подошвенном пустулезе, так и генерализованном псориазе, когда обширные участки кожи покрываются множеством вздутых пустул с жидким содержимым;
• при эритродермической форме — когда сыпь из толстых бляшек захватывает почти всю кожу;
• при бляшечной форме — ацитретин обычно назначают в комбинации с другими методами лечения для увеличения их эффективности.

Ацитретин — единственный на сегодняшний день системный препарат, одобренный для лечения псориаза, который не подавляет иммунную систему. Это открывает возможность для его применения у людей с ВИЧ.

Детям ацитретин тоже может быть назначен, но только если другие способы лечения неэффективны или невозможны.

Лечение псориаза ацитретином

Ацитретин принимают перорально, следуя инструкции по применению и предписанию лечащего врача. Препарат усваивается лучше и становится более биодоступным, если принимать его во время еды, содержащей немного жира, или запивать молоком.

При назначении врач учитывает индивидуальные особенности пациента. Способ дозирования подбирается такой, чтобы оптимальной была как эффективность, так и безопасность лечения. Врач может сочетать терапию ацитретином с другими опциями.

Популярный вариант — комбинация ацитретина с фототерапией УФБ-светом или ПУВА, фототерапией, усиленной приемом псораленов. Такие сочетания рассматривают при псориазе, который слабо поддается лечению.

Показано, что в комплексе эти методы терапии псориаза эффективнее, чем по-отдельности. Комбинированный подход может позволить снизить дозу как ультрафиолета, так и ацитретина, необходимую для достижения лечебного действия, и даже сократить частоту процедур и длительность курса. Вместе с этим уменьшается и риск нежелательных явлений.

Есть данные и о совместном применении ацитретина с биологическими препаратами, местными аналогами витамина D, а также с топическими глюкокортикоидами. А вот вместе с метотрексатом ацитретин, как правило, не используют. Это еще один препарат для системного лечения псориаза. Вместе лекарства могут токсически повлиять на печень.

Когда ожидать эффекта

Как правило, выраженный результат лечения системными ретиноидами становится виден через 3–6 месяцев после начала приема. Важно продолжать терапию, назначенную врачом, и не отчаиваться, если действие пока что незаметно.

У некоторых пациентов могут ухудшиться признаки псориаза в начале терапии, однако этот эффект обычно быстро проходит. Как правило, такой период длится около 2 недель, хотя может занять до 3 месяцев.

Алкоголь и ретиноиды

Во время лечения ретиноидами не следует пить алкогольные напитки. Дело в том, что под воздействием этилового спирта ацитретин может превращаться в другой ретиноид — этретинат. У людей, воздерживающихся от алкоголя, такого перехода не обнаружено.

Этретинат имеет тенденцию накапливаться в жировой ткани и очень медленно выводится из организма. Период его полувыведения — более 100 дней против 2 дней у ацитретина. Особенно нежелателен алкоголь на фоне ацитретина женщинам, которые могут забеременеть в течение ближайших лет.

Контроль нежелательных явлений

Перед началом лечения врач должен оценить безопасность ацитретина для данного пациента. Для этого сдают анализы:

• общий анализ крови;
• показатели функции печени и почек;
• липиды в сыворотке крови;
• сахар в крови;
• женщинам — на беременность.

С какой регулярностью нужно проходить эти тесты во время лечения, вы можете узнать у лечащего врача. Во многом это зависит от состояния вашего здоровья.

Тщательное обследование и мониторинг важны при лечении ретиноидами, чтобы вовремя обнаружить нежелательные явления. С приемом системных ретиноидов могут быть связаны:

• сухость кожи и слизистых оболочек, покраснение и опухание губ, трещины у рта;
• ломкие ногти;
• обратимое выпадение волос;
• головные боли;
• глазные нарушения — синдром сухого глаза, трудности со зрением в сумерках;
• боли в костях и мышцах;
• повышение уровня липидов в крови и ферментов печени.

Большая часть нежелательных явлений обратима и поддается лечению. Сообщите лечащему врачу при их появлении.

До определенной степени побочные эффекты можно контролировать. Кожу важно обильно увлажнять, чтобы снизить сухость и шелушение. Увлажняющие капли для глаз и носа могут помочь уменьшить сухость слизистых. Следует регулярно посещать офтальмолога, чтобы вовремя предупредить глазные осложнения.

Ретиноиды повышают чувствительность к ультрафиолету, поэтому следует защищать от солнца кожу и глаза. Контролировать уровень липидов в крови может помочь диета с низким содержанием жиров и углеводов либо рецепторные препараты.

По большей мере побочные эффекты ацитретина сводятся к минимуму за счет правильного дозирования и мониторинга. Важно быть в контакте со своим лечащим врачом, чтобы своевременно принимать меры при необходимости.

Кому ацитретин не назначают

Ретиноиды стараются не назначать:

1. Женщинам детородного возраста, особенно если они планируют забеременеть в течение ближайших 2–3 лет.
2. При значительных нарушениях обмена веществ, включая сахарный диабет и ожирение.
3. Людям, перенесшим панкреатит.
4. При хроническом алкоголизме.

Противопоказан ацитретин беременным женщинам, кормящим матерям, людям с серьезными нарушениями работы печени и почек и аномально высоким уровнем липидов в крови.

Обязательно сообщите врачу о лекарствах, которые вы принимаете, даже если это кажется неважным. Некоторые препараты могут реагировать с ретиноидами, например лекарства от диабета, эпилепсии и инфекций. Следует избегать одновременного приема добавок с витамином A. Кроме того, ацитретин может снижать эффективность ряда контрацептивов.

Системные ретиноиды и материнство

И ацитретин, и другие ретиноиды могут вызывать врожденные аномалии у плода.

Перед началом приема системных ретиноидов женщинам следует убедиться в отсутствии беременности. Тест делают за 2 недели до начала курса. Целесообразно проводить дополнительные тесты не реже раза в месяц.

Эффективные методы контрацепции следует начать использовать как минимум за 4 недели и продолжать на протяжении всего курса лечения. Более того, в течение последующих 2, а по некоторым данным и 3 лет после окончания лечения крайне важно избегать беременности.

Не следует становиться донором крови во время лечения ретиноидами и в течение трех лет после его прекращения. Если кровь перельют беременной женщине, это может навредить ее ребенку.

Другие варианты лечения

Если пациенту не помогает ацитретин и его комбинации, то рассматривают другие способы лечения псориаза. При переходе на новую терапию ретиноиды отменяют плавно — в течение нескольких недель или месяцев. Важно четко следовать рекомендациям врача.

В арсенале современной медицины есть и другие средства лечения умеренного и тяжелого псориаза. Может быть предложено лечение малыми молекулами или ГИБП — генно-инженерными биологическими препаратами. Это инновационный способ лечения псориаза, при котором точечно блокируются отдельные звенья цепи воспаления.