Псориатический артрит

Псориатический артрит — это хроническое воспалительное заболевание суставов, позвоночника и энтезисов (мест прикрепления сухожилий), обычно ассоциированное с псориазом кожи и ногтей. Артрит псориатический диагностируется в среднем у 30% пациентов, страдающих псориазом. Отличительные свойства псориатического артрита — воспаление суставов, сопровождающееся болезненностью, отечностью и скованностью в движениях. У большинства людей с псориатическим артритом имеется повреждение кожного покрова и ногтей, но иногда артрит развивается раньше появления признаков псориаза на коже или вообще без них. Лечение ― преимущественно консервативными методами. Например, проводится специальное медикаментозное вспомогательное лечение, для облегчения состояния могут потребоваться физиопроцедуры, инъекции, иглоукалывание (при небольшой активности заболевания).

Другие названия заболевания: артропатический псориаз.

Основные симптомы: болезненность в суставах, отечность, припухлость, или утолщение пальцев, раздраженная кожа, местная гипертермия, ограниченность подвижности, проблемы с координацией пальцев рук.

Лечением занимается: ревматолог.

Причины возникновения

Этиология и патогенез псориатического артрита изучены слабо. Согласно обобщенным статистическим данным, треть клинических случаев псориатического артрита составляют пациенты с запущенными формами псориаза. Таким образом, происходит одновременное поражение кожного покрова, крупных и мелких суставов.

В основе возникновения заболевания лежат сразу несколько механизмов (генетических, иммунной системы), а также факторов внешней среды.

К генетическому фактору относится наследственная предрасположенность к псориазу. Если в семье среди близких родственников были случаи заболеваемости псориазом, то риск его развития повышается. В ходе клинических исследований было установлено, что определенные гены способны повысить вероятность развития псориатического артрита. Эти гены ассоциированы с нарушением иммунной регуляции и воспалительными явлениями.

Триггером к дебюту псориатического артрита становится иммунная система человека. Она атакует собственные ткани, суставы, связочно-сухожильный аппарат. Иммунитет в этом случае ошибочно распознает клетки и ткани организма как инородные, что приводит к воспалению.

Воспалительные цитокины, такие как интерлейкин-17 (IL-17) и интерлейкин-23 (IL-23), играют ключевую роль в патогенезе псориатического артрита. Они стимулируют воспалительные процессы в суставах и коже, способствуют прогрессированию заболевания. Формирование цитокинов происходит в активных клетках иммунной системы. При развитии псориатического артрита количество цитокинов существенно увеличивается. В тканях начинают происходить патологические изменения: расширение синовиальных оболочек суставов, развитие отека, повышение проницаемости капилляров.

Нарушения в иммунной системе приводят к повышенной активности аутоиммунных клеток и антител и усиливают воспаление.

Важную роль в развитии болезни играют факторы окружающей среды:

хронический стресс;
травмы опорно-двигательного аппарата;
перенесенные инфекционные заболевания (бактериальные, вирусные, грибковые инфекции);
длительный стаж курения;
неблагоприятная экологическая обстановка.

Все они провоцируют или усиливают имеющиеся симптомы псориатического артрита у предрасположенных к нему людей (но не являются прямыми причинами заболевания).

Факторы риска:

регулярные тяжелые физические нагрузки (например, профессия, связанная с физическим трудом, спорт и т.д.);
избыточный вес, 3-4 степень ожирения;
гормональные изменения (беременность, послеродовой период, менопауза);
нарушение баланса гормонов щитовидной железы;
врожденные и приобретенные иммунодефицитные состояния;
нарушения работы пищеварительной системы — гастрит, панкреатит, холецистит, язвенный колит и другие;
прием некоторых групп лекарственных препаратов.

Перечисленные факторы создают дополнительные условия для развития заболевания (особенно при наличии отягощенного семейного анамнеза).

Распространенность

Диагноз «псориаз» встречается у 2% в популяции, из них артрит развивается у 30-45%. Псориатический артрит может проявиться у пациентов любого возраста, включая детей. Пик заболеваемости приходится на возраст 30-50 лет. Соотношение полов примерно равное, мужчины и женщины одинаково подвержены псориатическому артриту. Единственное отличие в том, что у пациенток болезнь дебютирует раньше.

Симптомы псориатического артрита

Главный симптом псориатического артрита ― суставная боль. К другим признакам этой системной патологии относятся скованность суставов, болевой синдром, местное повышение температуры, припухлость фаланг пальцев и связочно-сухожильного аппарата.

Суставы при псориатическом артрите поражаются асимметрично. При этом поражение может коснуться любых суставов: и мелких, и крупных. При патологии происходит воспаление околосуставных тканей и других структур. У многих людей с псориатическим артритом диагностируют поражение кожи, у половины из них поражается ногтевая пластина.

В зависимости от глубины и локализации воспаления различают следующие разновидности псориатического артрита.

Дактилит. Воспаление суставов одного пальца, может быть острым или хроническим. Основные симптомы дактилита ― боль, утолщение и уплотнение пальцев, синюшность кожи в пораженном участке, ограничение движений (сгибание-разгибание), деформация пальца (фаланга становится похожей на сосиску).
Спондилит. Поражение позвоночного столба, которое сопровождается болями в шейном и поясничном отделах позвоночника и ограниченностью движений. Становится сложным повернуться или наклониться без боли. Болевые ощущения чаще всего возникают в ночное время, к утру усиливаются. Триггером для появления боли становится продолжительное пребывание человека без движения в одной и той же позе. После умеренной физической нагрузки (утренней гимнастики, зарядки, прогулки) болезненность ослабевает.
Периферический артрит. Этот вариант псориатического артрита сопровождается острой болью, опухлостью поврежденных суставов, ограничением их подвижности. Поражение тоже ассиметричное. Со временем состояние может трансформироваться в полиартрит, дактилит и другие деформации.
Теносиновит. Поражение сухожилий и окружающей синовиальной оболочки. У пациентов с этим диагнозом нарушается сгибательная функция пальцев, возникает боль, опухают фаланги.
Энтезит. Воспалительный процесс, поражающий области прикрепления связок и сухожилий к кости (ахиллово сухожилие) При этой форме псориатического артрита преобладают симптомы: боль, отечность в пятке, нарушение походки. По мере прогрессирования болезни человеку становится все труднее наступать на ногу.

Симптомы псориатического артрита обычно колеблются от легких до очень тяжелых. Выраженность кожных высыпаний и проявлений артрита не зависят друг от друга. Иногда псориатический артрит прогрессирует медленно и долго не проявляет никаких симптомов.

Течение болезни у всех пациентов разное ― из-за этого часто возникают сложности с постановкой диагноза. Состояние суставов при псориазе непредсказуемое ― долгое время человека могут беспокоить боль и дискомфорт, а затем состояние резко прогрессирует. В ряде случаев псориатический артрит появляется резко и действует разрушительно на суставы. Развитие патологии характеризуется постоянным чередованием периодов ремиссии и обострений.

Приходите на прием к врачу незамедлительно, если наблюдаете у себя следующие симптомы и признаки псориатического артрита:

патологические изменения распространятся по всему телу, болят и отекают несколько суставов одновременно;
беспокоят болевые ощущения в зоне поясницы и в шейном отделе позвоночника ― это говорит о поражении сочленений позвоночного столба;
самостоятельно возникли вывихи или подвывихи.

Классификация и стадии

По клинической картине выделяют следующие формы ПсА:

Дистальная форма. Отличается изолированным повреждением дистальных межфаланговых суставов, как кистей, так и стоп. Эта псориатическая форма артрита наблюдается у 5-7% людей. Сопровождается ноющими суставными болями и невозможностью сгибать-разгибать пальцы.
Асимметричный моно — или олигоартрит. Происходит поражение крупных и мелких суставов, включая локтевой, лучезапястный, коленный, голеностопный. Симптомы — болезненность, выраженный отек и ограничение подвижности в поврежденных артритных суставах. Ключевой особенностью этой формы ПсА является то, что воспаление может быть асимметричным, то есть, поражены суставы с разных сторон тела.
Спондилит. Это редкая форма псориатического артрита, которая сопровождается воспалением межпозвонковых суставов и крестцово-подвздошного сочленения. Главными клиническими симптомами считаются боль и скованность в области поясницы или шеи. Проблемы с подвижностью возникают утром, в состоянии покоя усиливаются. Для облегчения состояния человеку необходимо больше двигаться, поддерживать физическую активность.
Симметричный полиартрит. Эта ревматоидноподобная форма псориатического артрита характеризуется воспалением множественных суставов, обычно на верхних и нижних конечностях. Наблюдается у 20% пациентов с диагнозом «псориатический артрит». Большинство из них поражаются парно, симметрично. Основные клинические признаки ― ноющая или острая боль, отечность, утренняя скованность и ограничение подвижности в поврежденных суставах.
Мутилирующий артрит. Форма считается редкой, так как встречается в среднем у 7% пациентов из всех больных псориатическим артритом. Это наиболее серьезная разновидность патологии, характеризующаяся быстрым остеолизом дистальных фаланг кистей или стоп или разрушением суставов. В результате воспаления происходит разрушение хряща и костной ткани суставов, что в итоге ведет к деформации и полной потере функции сустава. Например, при поражении суставных поверхностей пальцев кистей и стоп происходит укорочение фаланг пальцев, нарушается подвижность, человек не в силах выполнять даже простые повседневные действия. При выявлении мутилирующего артрита человеку требуется интенсивное лечение для предотвращения прогрессирования разрушения суставов и сохранения подвижности.

Формы патологии в зависимости от степени тяжести:

Обычная. Отличается медленным прогрессированием заболевания. Воспаление в большинстве случаев затрагивает крестцово-подвздошные суставы или позвоночный столб. При этом нарушения функции не происходит.
Тяжелая. В этом случае развивается генерализованный артрит и спондилит с деформацией позвоночного столба, эрозией и дисфункцией суставов. В некоторых случаях происходит полное анкилозирование и неподвижность суставов.
Злокачественная. Самая тяжелая форма болезни, с трудом поддающаяся лечению. Пациента беспокоят не только боли, но и перепады температуры тела. Наблюдается генерализованный артрит с экссудативными симптомами, включая поражения кожи. У многих пациентов вместе с суставными поражениями образуются пустулы на коже ― пузырьки, заполненные жидкостью.

Классификация по локализации поражения;

артрит рук ― поражаются суставы запястья, пястных костей и пальцев, локтевой сустав;
артрит ног ― пальцы стопы, голеностоп, колено, таз;
поражение пояснично-крестцового сочленения (нижних отделов позвоночного столба);
повреждение крестцово-подвздошного участка.

Псориатический артрит может развиваться без системных проявлений, или с повреждением внутренних органов и систем. Примеры системных проявлений ― поражение почек по типу нефропатии, при злокачественном течении псориатического поражения кожи и суставов возможен амилоидоз почек.

При псориатическом артрите повышен риск сердечно-сосудистых заболеваний (гипертоническая болезнь, атеросклероз сосудов) сахарного диабета, жирового гепатоза печени, повышенного уровня мочевой кислоты.

Осложнения

Без своевременного лечения псориатического артрита пациент может столкнуться с рядом осложнений. Негативные последствия касаются суставов и внутренних органов.

Суставные осложнения связаны в первую очередь с эрозией суставных поверхностей и разрушением костей фаланг. Под воздействием воспалительных процессов прогрессирует функциональная недостаточность суставов. В результате возникает утрата подвижности суставов вплоть до полной неподвижности из-за костных анкилозов — сращений суставных концов.

Одним из серьезных суставных осложнений является дактилит, который способен привести к развитию сгибательной контрактуры пальцев, то есть к укорочению и уплотнению сухожилий ладонной поверхности. Это, в свою очередь, зачастую вызывает функциональную недостаточность кистей и стоп.

К системным проявлениям псориатического артрита относятся поражения глаз, почек, сердца, печени, периферической нервной системы и других органов.

офтальмологические осложнения ― конъюнктивит, увеит, реже ― эписклерит;
поражение почек ― гломерулонефрит, амилоидоз.

Кроме того, без грамотно подобранного лечения при псориатическом артрите развиваются метаболические нарушения, такие как дислипидемия ― изменение уровня липидов в крови с увеличением количества «вредных» липопротеидов низкой плотности. В сочетании с прогрессирующим атеросклерозом, увеличивается риск сердечно-сосудистых осложнений, таких как инфаркт миокарда и инсульт.

При псориатическом артрите повышен риск развития остеопороза (снижение минеральной плотности кости).

Диагностика псориатического артрита

Чтобы поставить диагноз, врачу необходимо оценить полную клиническую картину, изучить результаты лабораторных и инструментальных исследований. Согласно современным квалификационным критериям диагностики псориатического артрита (CASPAR), диагноз ставится в том случае, если воспаление суставов сочетается с тремя из пяти признаков из перечисленных ниже:

в анамнезе есть псориаз или генетическая предрасположенность к заболеванию (имелись случаи заболеваемости среди близких родственников);
наблюдаются выраженные поражения ногтевой пластины ― онихолизис (отслоение пластинки от ложа), гиперкератоз, повышенная ломкость;
отсутствует ревматоидный фактор;
в анамнезе имеется дактилит, сосискообразная деформация пальцев;
патологические изменения в суставах подтверждены с помощью рентгенологического исследования.

Консультация врача

На первичном приеме специалист расспросит вас о симптомах и времени их появления. Чаще всего пациенты жалуются на боль в разных суставах тела, опухание суставных поверхностей (обычно кистей или стопы), дискомфорт во время ходьбы, усиление болей по ночам или после утреннего пробуждения. Большинство пациентов с подобной симптоматикой имеют в анамнезе псориаз или наследственную склонность к псориазу. У одних людей симптомы возникают спонтанно, у других ― после травмы, тяжелой физической или эмоциональной перегрузки. При этом часто пациенты испытывают боль в шее или спине на протяжении долгого времени, но не придают значения этим ощущениям.

Следует рассказать врачу о развитии псориаза, характере псориатических высыпаний, длительности периодов обострения и ремиссии. Собранные данные важны для выбора тактики лечения больных с псориатическим артритом.

Затем врач проведет осмотр, в ходе которого проверит ваши суставы на наличие признаков воспаления, отечности, боли и скованности движения. Врач обращает внимание на кожные изменения, связанные с псориазом. При наличии дактилита специалист определит болезненность пораженного сустава, цвет кожного покрова, «сосискиобразную» деформацию пальца.

При лечении псориатического артрита в дальнейшем будет важная информация о сопутствующих патологиях, хронических состояниях. При необходимости потребуются консультация узкопрофильного специалиста.

После подтверждения диагноза врач расскажет, что такое псориатический артрит, какие осложнения в вашем случае могут проявиться и разработает дальнейшую тактику лечения.

Лабораторная диагностика

Анализы необходимы для подтверждения диагноза и исключения других заболеваний, сходных по проявлениям. Лабораторную диагностику псориатического артрита назначают, чтобы оценить следующие показатели:

СОЭ ― повышение параметра говорит о развитии воспалительного процесса (СОЭ оказывается повышенным в среднем у 50% пациентов);
С-реактивный белок ― маркер воспаления, отражает активность псориаза;
ревматоидный фактор ― позволяет дифференцировать псориатический и ревматоидный артрит;
мочевая кислота ― при патологии он может быть повышен;
антиген HLA-В27;
исследование синовиальной жидкости ― выполняется при дифференциальной диагностике псориатического и подагрического артрита.

Таким образом, пациентам с подозрением на псориатический артрит доктор может направить вас на сдачу общего и биохимического анализа крови, а также исследования на специфические маркеры и антигены.

Инструментальные исследования

Обычно ревматолог рекомендует комплексную диагностику при псориатическом артрите. Наиболее информативны следующие методы визуализации:

Рентгенологическое исследование. Чаще всего проводятся рентгенография кистей, стоп, таза, грудного и поясничного отдела позвоночника. Рентген позволит оценить состояние суставов: сужение суставной щели, воспаление надкостницы, развитие эрозий, появление костных выступов и сращений ― анкилозов. По имеющимся патологическим изменениям рентгенография позволяет узнать стадию псориатического артрита. При установленном диагнозе пациентом рекомендуется проходить рентгенологическое исследование каждые два года.
Компьютерная и магнитно-резонансная томография применяются при ранней диагностике недуга. Они эффективны для уточнения характера изменений в суставах или обнаружения эрозивного артрита. Обычно назначаются пациентам с артритами неясного происхождения.
УЗИ. Простой, доступный и неинвазивный метод обнаружения структурных изменений в суставах. Дополнительный инструмент в оценке степени суставных поражений при псориатическом артрите. Помогает выявить воспаления связок, оценить объем синовиальной жидкости и риски осложнений.

В качестве дополнительных методов диагностики пациента могут направить на денситометрию, ЭКГ и УЗИ сердца (при подозрении на сердечно-сосудистую патологию). Также может понадобиться исследование крови на холестерин и липидный спектр, глюкозу крови, печеночные ферменты и креатинин.

Лечение псориатического артрита

Псориатический артрит ― хронический недуг, который невозможно вылечить полностью, но вполне реально добиться стойкой ремиссии. При лечении псориаза и псориатического артрита ключевые цели мероприятий:

добиться стабилизации состояния, ремиссии недуга;
купировать выраженные симптомы воспалительного процесса;
замедлить прогрессирование болезни;
повысить качество жизни пациента с установленным диагнозом;
предотвратить развитие системных осложнений и поражения других органов и систем.

Лечебный план обычно включает медикаментозную и немедикаментозную терапию. Наиболее эффективен комплексный подход, то есть сочетание нескольких методов.

Медикаментозная терапия

Как правило, применяются препараты следующих групп:

нестероидные противовоспалительные средства ― для снятия боли, отека и других признаков воспаления в острой фазе;
иммунодепрессанты – для ослабления чрезмерной активности иммунной системы;
генно-инженерные препараты, влияющие на работу иммунитета ― моноклональные антитела к интерлейкинам, ингибиторы фактора некроза опухоли α;
базисные противовоспалительные средства синтетической природы ― для устранения псориатических воспалений кожи и замедления прогрессирования патологии (используются как дополнение к лечению спондилита при псориатическом артрите);
глюкокортикоиды локально в места энтезисов или внутрисуставно.и периартикулярно.

Немедикаментозные методы

При псориатическом артрите хорошие результаты показывает физиотерапия. Наиболее полезны при суставных изменениях магнитная терапия, лазеротерапия, бальнеотерапия, иглоукалывание.

По показаниям проводится ЛФК. Индивидуально подобранные физкультурные упражнения помогут стимулировать кровообращение в суставах, снизить воспаление, снять боль и ограниченность подвижности.

Также многим пациентом с симптомами псориатического артрита показано санаторно-курортное лечение при низкой активности заболевания.

Профилактика

Профилактические меры направлены на снижение риска развития заболевания у пациентов с псориазом кожи или ногтей. Врачи рекомендуют избегать стрессов и нервных перегрузок. Для расслабления и нормализации эмоционального состояния можно использовать методы релаксации, медитации, йоги.

Важно придерживаться здорового образа жизни. Сбалансированное питание, регулярные физические нагрузки и отказ от вредных привычек помогут укрепить иммунитет и снизить вероятность развития недуга.

Поддерживайте оптимальную массу тела. Избыточный вес увеличивает нагрузку на суставы и усиливает воспаление. По возможности избегайте травмирования и высоких нагрузок на суставы: повреждения могут спровоцировать обострение псориатического артрита.

Пациентам с диагностированным псориазом необходимо регулярно проходить плановые осмотры у ревматолога, при появлении тревожных симптомов делать рентгенографию.

Прогноз

При псориатическом артрите эффективность лечения зависит от выбранных методов и стадии, когда была начата терапия. Легкая форма псориатического артрита хорошо поддается терапии с помощью нестероидных противовоспалительных препаратов и локальных инъекций глюкокортикостероидов.

Если определена средняя или тяжелая форма недуга, то требуется интенсивная терапия, включающая антиревматические препараты.

Без лечения псориатический артрит рискует прогрессировать еще сильнее, впоследствии приводя к полной неподвижности и инвалидности. Однако своевременно начатая и грамотно подобранная терапия снижает вероятность развития осложнений и позволит поддерживать высокое качество жизни.